出院≠断联！遂宁这家医院把“健康管家”服务从病房延伸至家庭

脑梗出院后怕复发？

帕金森调药总迷茫？

家人们别慌！

遂宁市中医院脑病科放大招：

启动“个案管理”计划

不仅为每位脑病患者配发

“健康管理Buff包”

还将定制

“主治医师+专属管家+辅助天团”

守护患者全生命周期健康

一起来看看

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遂宁市中医院个案管理团队成员为患者提供温情周到的服务。

“现在抬腿，注意膝盖绷直，我们慢慢数到十。”近日，记者在遂宁市中医院脑病科看到，个案管理团队成员邓琪玲正通过视频连线，指导七旬脑梗患者李婆婆完成“家庭作业”。这一贴心服务是遂宁市中医院脑病科“个案管理”计划的一个缩影。

启动：

从病房到家庭的诊疗革命

自2025年1月起，遂宁市中医院脑病科启动“个案管理”计划，每位出院患者都会收到出院随访手册和个人专属健康管理档案两份特别“处方”。档案在患者出院后将动态更新，记录健康数据，助力预防疾病并发症，降低复发风险。

“我们的目标就是将优质的医疗服务真正送到患者的家中。”脑病科副主任医师张译文表示，脑病科组建了专业的个案管理团队，推出“1+1+N”健康管家模式，即：1位主治医生制定医疗方案，1位个案管理师全程跟进，康复师、营养指导员等多学科团队参与联动。

不同于传统出院即结束的诊疗模式，个案管理团队还将通过电话随访、视频连线、线上健康咨询等多种方式，为出院患者提供用药、康复、饮食、居家护理等全方位的健康指导。

见证：

24小时待命的健康守护者

今年2月初，一位七旬女性患者因一边肢体无力入院，被诊断为脑梗死。

“她还伴有高血压、糖尿病等基础疾病，被我院列为重点关注患者。”邓琪玲第一时间向患者及家属讲解了中风相关知识，并对患者进行良肢位指导，减少中风相关并发症的发生。

几天后，患者症状改善后出院。一周后，邓琪玲按时回访。

“第一次回访，患者没有坚持测量血压，生活自理方面轻微依赖，在加强相关指导后，不久后的第二次回访，有了较为明显的改善，甚至主动打电话回复自身的血压血糖情况。”邓琪玲说，这就是医院开展“个案管理”的意义，让患者及家属都能自觉养成健康的生活方式。

为给患者提供及时可靠的健康保障，个案管理团队还设立了24小时健康咨询热线，一旦患者出现紧急情况能迅速响应，通过远程视频指导，及时联络医院各相关部门开启绿色生命通道。

遂宁市中医院个案管理团队成员认真核对患者档案。

拓展：

融入健康管理的中医特色诊疗

个案管理团队还将中医特色技术充分地融入至健康管理方案。

“我们利用视频指导，让患者在家通过穴位按摩等缓解症状，增强体质。”邓琪玲介绍，如为失眠患者视频指导神门穴按摩；指导高血压患者进行降压沟的穴位按摩；针对眩晕患者则指导其耳穴定位，进行耳穴压豆治疗。

“我们正在不断探索与实践，力求让中医特色技术在家庭护理场景中为患者带来更多的健康福祉。”张译文表示。

据悉，“个案管理”计划开展至今，该院区已有460余名高血压、脑卒中、眩晕及头痛等脑病相关患者被纳入健康档案管理。

“每一份健康档案，都代表着一个需要我们长期关注与守护的家庭。为患者提供全生命周期的健康管理，是我们践行优质医疗服务的责任和使命。”脑病科护士长兼个案管理师刘梁说。